MIFTAHUL ULUM ASEMBAGUS: Oktober 2010

PONDOK PESANTREN SALAFIYAH SYAFI'IYAH IBRAHIMY

MADRASAH ALIYAH MIFTAHUL ULUM

ASEMBAGUS

TERAKREDITASI B

Jl. Raya Bantal Telp. (0338) 453773 Bantal - Asembagus - Situbondo

e-mail : mif_ulum@ymail.com / www.mts-ma.blogspot.com

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk Panitia

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN SISWA BARU

TEMPAT PENDAFTARAN

MADRASAH ALIYAH MIFTAHUL ULUM

ASEMBAGUS DI BANTAL

Jl. Raya Bantal Telp.(0338) 453773 Bantal - Asembagus - Situbondo

1. Nomor Pendaftaran : .................................................

2. Nama Calon Siswa : .................................................

3. Tempat/tanggal lahir : .................................................

4. Nama Orang Tua : .................................................

a. Ayah : .................................................

b. Ibu : ................................................

5. Alamat Rumah : ...............................................

6. Pekerjaan Orang Tua : ..............................................

7. Asal Sekolah/Madrasah : ..............................................

Pernyataan : Dengan ini saya menyatakan akan menerimadan tunduk

kepada keputusan panitia penerimaan siswa baru

Mengetahui/Menyetujui Bantal, ...............................2011

Orang Tua/Wali Yang bersangkutan,

................................. ..................................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk Pendaftar

Madrasah Aliyah Miftahul Ulum Asembagus

1. Nomor Pendaftaran : ...............................................

2. Nama Calon Siswa : ..............................................

3. Asal Sekolah.Madrasah : ..............................................

Panitia PSB,

.......................

Keterangan :
Tanda Pendaftar ini digunakan untuk mendaftar ulang